ナチュラルクリニック21

入院のご案内

入院申込前にお問い合わせのある方は、0577377064へお電話ください。

入院の際に必要なもの

  1. 入院証書・同意書(印鑑) 健康保険証
  2. 箸 スプーン 湯のみなど
  3. 私服(院内着 散歩時) 体育館シューズ(軽スポーツ時)
  4. 洗面用具 ティッシュ
  5. ハンガー 小物干し スリッパ
  6. バスタオル・フェイスタオル
    (敷きシーツ、枕カバー等の代用としても使用しますので、症状に応じて多めにお持ちください。)
  7. 当院では、洗剤類については合成界面活性剤の入ってないものをお勧めしています。洗剤、石鹸、シャンプー、リンスは当院売店で販売しております指定の物をご使用ください。なおシャンプー、リンスについては、ご自身の使用されている物を持ち込まれる場合は院長に確認を取ってください。
  8. 病衣はありませんのでパジャマ等をご用意ください。
  9. 冬季は積雪がある為、防寒着・防寒靴をお持ちください。

アトピー入院お申込み

フォームでのお申込み

※必須マークのある項目は必ずご記入ください。

お名前
フリガナ
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住所

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※番地までご入力ください。
病歴
※いつ頃発病し、どのような治療を受け経過はどうですか?
ステロイド・プロトピック軟膏の使用経験はありますか?
その他の治療
※複数選択可。
その他 お試しの療法がありましたらお書きください
今までに健康食品は使用された事がありますか?
※必ずチェックしてください。
「はい」の方はどのような健康食品ですか?
心の状態とアトピーの発症に関連がある事はご存じでしたか?
※必ずチェックしてください。
最近ストレスを感じていましたか?
※必ずチェックしてください。
発病前に感じていたストレスがあったらお書きください
カウンセリング等の心理療法を希望されますか?
希望する場合はA~C室になります。
※必ずチェックしてください。
アトピーに対する食事療法は何か行っていますか?
※必ずチェックしてください。
「はい」の方はどのような食事治療ですか?
大好きな趣味や生きがいを感じる事

大好きな趣味や生きがいを感じる事がありましたらお書きください。
当院の存在はどこでお知りになりましたか?
※必ずチェックしてください。
ブログの場合どなたのブログかお分かりになりますか?

ブログ名をお書きください。
今回の入院でどういう事を期待していますか?
※複数選択可。 必ずチェックしてください。
BSC(バチルス入浴療法)についてはご存知ですか?
※必ずチェックしてください。
当院入院治療で改善後もBSCを自宅で継続する必要があるのはご存知ですか?
※必ずチェックしてください。
自宅で継続するのは可能ですか?
※必ずチェックしてください。
入院費について
※必ずチェックしてください。
今回の入院についてご家族は了解されていますか?
※必ずチェックしてください。
生命保険には加入していますか?
※必ずチェックしてください。
今回の入院でも生命保険を利用したいと考えていますか?
※必ずチェックしてください。
「はい」の方は保険会社、保険名、加入日をお書きください。
過去の入院でその生命保険を利用した方は、病名と利用日をお書きください。

病名:


※ない方は「なし」とご入力ください。

利用日:


※ない方は「なし」とご入力ください。
現在の就業状況はどうですか?
※必ずチェックしてください。
傷病手当は利用しますか?
※必ずチェックしてください。
マイカーで来られて入院の間駐車されますか?
(駐車料金1日100円が必要になります)
※必ずチェックしてください。
バチルス入浴療法は健康保険で認められた治療法ではなく、あくまでも患者さんご自身の選択により行う療法です。その為、当院では入浴施設を提供いたしますので患者さんがBacillus SPA(入浴剤)を自費で購入し個人の責任と判断で使用するシステムになっている事を了解して頂けますか?
※必ずチェックしてください。
その際に患者さん御自身がネイチャーサポート(株)に依頼して代行して頂くことは可能です。
何かご質問や不安な点がございましたらお書きください
入院希望期間をお書きください。

平成○月○日~平成○年○月○日

本格的な入院治療を希望される重症アトピーの方は3ヵ月が目安です。
長期入院が困難な方はご相談ください。