ナチュラルクリニック21

入院のご案内

当院のアトピー治療に対する取り組みはご理解いただけたでしょうか。
入院をご検討の方、ご質問がある方は0577-37-7064までお電話下さい。
なお、入院にあたっては事前に外来診察(予約制)が必要です。
極めて遠方にお住いなど、外来受診が困難な方はご相談下さい。

アトピー入院お申し込み

入院前の外来受診にお越しいただく際は、事前に下記の申し込みフォームから入院申込書を提出いただきます。必ず送信完了と表示されたのを確認して下さい。
※この申込書は、症状や入院に関するご希望等を聴き取るためのものです。提出することで入院が決定するものではありません。

入院の際に必要なもの

  1. 入院証書・同意書(印鑑) 健康保険証
  2. 箸 スプーン 湯のみなど
  3. 私服(院内着 散歩時) 体育館シューズ(軽スポーツ時)
  4. 洗面用具 ティッシュ
  5. ハンガー 小物干し スリッパ
  6. バスタオル・フェイスタオル
    (敷きシーツ、枕カバー等の代用としても使用しますので、症状に応じて多めにお持ちください。)
  7. 当院では、洗剤類については合成界面活性剤の入ってないものをお勧めしています。洗剤、石鹸、シャンプー、リンスは当院売店で販売しております指定の物をご使用ください。なおシャンプー、リンスについては、ご自身の使用されている物を持ち込まれる場合は院長に確認を取ってください。
  8. 病衣はありませんのでパジャマ等をご用意ください。
  9. 冬季は積雪がある為、防寒着・防寒靴をお持ちください。

アトピー入院お申込み

フォームでのお申込み

※必須マークのある項目は必ずご記入ください。

お名前
フリガナ
生年月日
年齢
性別
結婚
メールアドレス
確認のためもう一度
電話番号
郵便番号
郵便番号を調べる
住所

市区町村
丁目番地
※番地までご入力ください。
>
病歴
※いつ頃発病し、どのような治療を受けどのような経過でしたか?
なるべく詳しく記入して下さい。

1. 現在までに受けた治療について
ステロイド・プロトピック軟膏の使用経験はありますか?
その他の治療
※複数選択可。
その他 お試しの療法がありましたらお書きください
2. 今までに健康食品は使用された事がありますか?
※必ずチェックしてください。
3. 心の状態とアトピーの発症に関連がある事はご存じでしたか?
※必ずチェックしてください。
4. 最近ストレスを感じていましたか?
※必ずチェックしてください。
発病前に感じていたストレスがあったらお書きください
5. 飼育しているペットはいますか?
※必ずチェックしてください。
「はい」の場合はペットの種類・数をご記入書下さい。
6. 強い食物アレルギーはありますか?
※必ずチェックしてください。
「はい」の場合はその食品名をご記入下さい。
7. カウンセリング等の心理療法を希望されますか?
※必ずチェックしてください。
8. アトピーに対する食事療法は何か行っていますか?
※必ずチェックしてください。
9. 大好きな趣味や生きがいを感じる事がありましたらお書きください。
10. 現在の就業状況はどうですか?

【一般】

【学生】

※必ずチェックしてください。
傷病手当は利用しますか?
※退院後に継続して傷病手当を申請するには、最低でも一ヶ月に一回以上の受診が必要です。
※必ずチェックしてください。
入院にあたり、勤務先や学校へ診断書を提出する必要はありますか?
※必ずチェックしてください。
11. 当院の存在はどこでお知りになりましたか?
※必ずチェックしてください。
ブログの場合どなたのブログかお分かりになれば、教えてください。
12. 今回の入院でどういう事を期待していますか?
※いくつでも選択して下さい。複数選択可。 必ずチェックしてください。
13. BSC(バチルス入浴ケア)についてはご存知ですか?
※必ずチェックしてください。
「経験者を知っている?」を選択された方はご記入ください
さん
14. 入院治療で症状が改善し退院した後も、BSCは自宅で継続する必要があることはご存知ですか?
※必ずチェックしてください。
15. 退院後、自宅でBSCを継続することは可能ですか?
※必ずチェックしてください。
16. お住まいの形態と、お風呂の給湯方法をお聞かせ下さい。
お住まいの形態

【お住まいの形態1】

※必ずチェックしてください。

【お住まいの形態2】

※必ずチェックしてください。
お風呂の給湯方法
※必ずチェックしてください。
17. 入院する上で、入院費が障害となる可能性はありますか?
※必ずチェックしてください。
18. 生命(医療)保険には加入していますか?
※必ずチェックしてください。
今回の入院でも生命(医療)保険を利用したいと考えていますか?
「はい」の方は保険会社、保険名、加入日をお書きください。

保険会社:

保険名:

加入日:

過去の入院でその保険を利用した方は、病名と利用日をお書きください。

病名:


※ない方は「なし」とご入力ください。

利用日:


※ない方は「なし」とご入力ください。
19. 同居ご家族の人数を教えて下さい。

同居ご家族の人数:


※ない方は「なし」とご入力ください。

その内アトピー症状がある方:


※ない方は「なし」とご入力ください。
※本人除く
20. 今回の入院についてご家族は了解されていますか?
※必ずチェックしてください。
21. 現在、皮膚に関する症状以外で、医療機関を受診なさっていますか?
※必ずチェックしてください。
「はい」の方は診療科目と主な病名を教えて下さい。
22. 入院期間中、マイカーを当院駐車場に駐車されますか?
(駐車料金1日につき100円申し受けます)
※必ずチェックしてください。
23. バチルス入浴ケアは、健康保険で認められた治療法ではなく、あくまでも患者さんご自身の選択により行う皮膚のケア方法です。入院患者さんは、Bacillus SPA(入浴剤)を自費で購入したうえで、当院の入浴施設や隣接のレンタル風呂を利用し、個人の責任と判断で使用するシステムになっている事を了解して頂けますか?
※必ずチェックしてください。
レンタル風呂は、患者さんご自身が(株)ネイチャーサポートと契約を結んだ上で使用いただくものです。
何かご質問や不安な点がございましたらお書きください
入院期間はいつからいつまでを希望されますか?大まかな希望でも構いません。

平成○月○日~平成○年○月○日

本格的な入院治療を希望される方は、2ヶ月間程度の入院が目安ですが、重症アトピーの方は3ヶ月程度となる場合もあります。長期入院が困難な方はご相談ください。
なお、予約状況によっては希望日に入院できない事もありますのでご了承ください。
申込書が当院に到着しましたら、担当者からご連絡させていただきます。